CONTOH POLICY BRIEF PREVENTIF FRAUD RS

POLICY BRIEF

PENGUATAN REGULASI PEMERINTAH DAERAH  DALAM EARLY WARNING FRAUD RUMAH SAKIT

DI  ………………………

 

EXECUTIF SUMMARY

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai single payer dalam sistim tripartit pelayanan kesehatan telah menetapkan kebutuhan kuantitas dan kualitas pelayanan kesehatan yang terstandarisasi dengan biaya yang terkendali. Saat ini Rumas Sakit sebagai unit plural center revenue (dengan majemuk unit pusat pendapatan) sangat komplek dalam pelayanan dan permasalahan memiliki tantangan besar untuk meningkatkan pendapatannya dengan tetap meningkatkan mutu pelayanan.

Manajemen Rumah Sakit adalah art of leadership dengan prinsip efektif efisien untuk berkompetisi meningkatkan produktifitas dalam memuaskan pasien dengan tetap berupaya meningkatkan pendapatan yang berbasis subsidi silang ber koridor clean hospital and humanity dalam bentuk Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Dari 1700 rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS, Komisi Pemberantasan Korupsi sementara telah mendeteksi adanya pelanggaran dalam hal keuangan (fraud) pada 1 juta klaim dari dugaan kecurangan (fraud) dalam175 ribu klaim atau senilai 400 Milyar selama tahun 2015 (saat ini sedang dirujuk telusur ke Inspektorat Kemenkes). Tercatat sedikitnya 10 tindakan diduga fraud sejak periode diluncurkannya JKN, per 1 Januari 2014 lalu (Tempo.Co,2017).

KONTEKS PENTINGNYA PERMASALAHAN

Trend menunjukkan biaya dari selain kapitasi dan INA CBGs pelayanan kesehatan dari tahun 2014 ke tahun 2015 tetap dalam persentase, 4,314 Milyar (9%) menjadi 5,449 Milyar (9%), pelayanan kesehatan dari biaya kapitasi 8,348 Milyar (18%) menjadi 10,543 Milyar (17%), tetapi ada kenaikan pengeluaran dari biaya INA CBGs di rumah sakit 33,838 Milyar (73%) menjadi 45,535 Milyar (74%) (Rakerkesnas, 2017).

Di ……………………., dengan pola makan/ pola hidup yang masih belum sehat akan lebih berisiko terkena Penyakit Tidak Menular (PTM)) yang saat ini merupakan penyakit kontributor terbesar biaya pengeluaran kesehatan. Sayangnya justru masyarakat kurang mampu yang banyak menderita PTM.

Data ……………………. menunjukkan masyarakat dengan total populasi ……………… jiwa masih banyak mengonsumsi makanan minuman berisiko yaitu 16,72% dari total belanja atau Rp.103.996,- yaitu makanan minuman jadi, dan pengeluaran untuk tembakau dan sirih 6,77% dari total belanja atau Rp.42.079,- . Total belanja pengeluaran Rp. 621.981,- (Belanja Bukan Makanan Rp.281.667 dan Belanja Makanan Rp.340.314,-). (BPS, 2015).

Hal ini  menunjukkan trend ke depan bahwa rumah sakit masih merupakan fasilitas kesehatan yang menjadi terminal destination pelayanan kesehatan bagi masyarakat jika belum berhasil mengurangi faktor risiko penyakit. Pengeluaran kesehatan tentunya akan bertambah jika suatu rumah tangga terpaksa harus dirawat di rumah sakit, apalagi jika belum memiliki jaminan pembiayaan kesehatan. Upaya mengurangi pengeluaran berlebih dapat ditempuh dengan efeisiensi pembiayaan di rumah sakit.

Diagram Pie 1. Distribusi Penyakit 2015

(Rakerkesnas, 2017)

Tabel Sebaran Kasus dan Biaya Penyakit Tahun 2014
No	Penyakit	Jumlah	Persen	No	Penyakit	Biaya (M)
1	Kronis	14.846.487	46,9	1	Jantung	3,55
2	Akut	3.830.600	12,1	2	Penceranaan	3,337
3	Determinan Kes	2.593.903	8,2	3	Ginjal & Kemih	3,226
4	Ginjal Kemih	2.034.215	6,4	4	Kronis	2,908
5	Musculos	1.340.674	4,2	5	Pernapasan	2,474
6	THMT	923.303	2,9	6	Persalinan	2,343
7	Pencernaan	826.975	2,6	7	Musculos	2,143
8	Pernapasan	660.256	2,1	8	Stroke	1,547
9	Mata & Adneksa	651.308	2,1	9	Inveksi & Parasit	1,441
10	Persalinan	645.379	2,0	10	Reproduksi Wanita	1,221
11	Jantung	515.086	1,6	11	Kulit	976
12	Infeksi Parasit	448.186	1,4	12	Kanker	901

(Rakerkesnas 2017)

Diagram Pie 2. Biaya Pelayanan Kesehatan Tahun 2015

(Rakerkesnas, 2017)

Berdasarkan laporan tersebut, pencegahan (early warning) bagi Rumah Sakit ……………. perlu dilakukan untuk menghadapi satgas KPK maupun Kendali Mutu Kendali Biaya (KMKB) dari BPJS, sebagai upaya mencegah hal-hal yang mendekati moral hazard maupun fraud, hidden cost (dana tersembunyi) walaupun karena ignorance (ketidaktahuan) seperti yang tengah Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) diskusikan saat ini.

KRITIK KEBIJAKAN

Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan, sebagaimana yang berlangsung sekarang, maka dapat disampaikan bahwa

1.    belum ada sistim pengawasan yang melekat, terkait regulasi, verifikasi audit medis, clicical pathway, pembinaan peer review yang masih kurang dari ketentuan, maupun manajemen keuangan yang efisien.

2.    Belum ada sosialisasi produk hukum terkait

a.    Belum ada sosialisasi Permenkes RI No.28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional pada Bab IV Pelayanan Kesehatan pada Sub Bab E point 4,5,6 :

Pasal 4, bila ruang rawat inap penuh maka peserta dapat dirawat di kelasperawatan lebih tinggi paling lama 3 hari. Selanjutnya dikembalikan ke ruang perawatan sesuai haknya, maka peserta ditawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara atau selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab faskes yang bersangkutan.

Pasal 5, Apabila kelas sesuai hak peserta/ kelas di atasnya penuh, peserta dapat dirawat 1 tingkat di bawahnya lebih dari 3 hari, dan dibayar sesuai kelas perawatan

Pasal 6, Bila semua kelas penuh, maka ditawarkan ke faskes setara dengan fasilitas rujukan FKTL dan berkoordinasi dengan BPJS.

b.    Perlu disosialisasikannya Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Peraturan penambahan biaya jika terpaksa naik kelas

c.    Perlu dilakukan antisipasi jika Permenkes No28 Tahun 2014 diterapkan

Tentunya akan menambah respon time, juga kerepotan dari pihak rumah sakit maupun keluarga pasien

3.    Belum diberlakukannya penegakkan sanksi atas pelanggaran

Baru ada sanksi pengembalian klaim jika terbukti bersalah dalam pengklaiman, tetapi untuk fraud dalam hal-hal lain belum ada apalagi untuk kasus-kasus yang sulit dalam pembuktian.     

4.    BPJS memberi pembinaan secara kontinu terhadap faskes yang diindikasikan melakukan pelanggaran, melebihi dari yang selama ini sudah dilakukan.

REKOMENDASI KEBIJAKAN

Rekomendasi yang dapat diberikan :

1.    Tim KMKB dianjurkan yang memahami auditmedis, peer review, clinical pathway, rekam medis, manajemen keuangan, peraturan/ hukum kesehatan maupun manajemen asuransi kesehatan

2.    Peran regulator yang lain adalah perlu suatu wadah/ bentuk yang berfungsi untuk turut mensosialisasikan peraturan yang berlaku kepada masyarakat, mengedukasi masyarakat,

3.    Diberi respon atau tanggapan maupun bentuk pembinaan terhadap setiap adanya indikasi terjadinya moral hazard atau fraud, melalui tim pengawas baik dari BPJS, KPK maupun Kementerian Kesehatan yang dalam hal ini dapat diwakili oleh Dinas Kesehatan ………………………..

a.    Setuju BPJS watch bahwa petugas BPJS center yang ada di Rumah Sakit perlu turut membantu mencarikan kamar untuk pasiendi rumah sakit

b.    Tidak menutup kemungkinan untuk memberlakukan sanksi moral seperti yang sudah berlangsung saat ini, yaitu dengan memasukkan dalam media sosial secara langsung oleh masyarakat yang ternyata membawa dampak kehati-hatian lebih besar bagi fasilitas kesehatan.

4.    Sebagai antisipasi pemberlakuan Permenkes No.28 Tahun 2014 tentunya membutuhkan kerja sama lintas FKTL, untuk itu diperlukan adanya close reference antar rumah sakit berjejaring maupun sekelas serta bantuan fasilitasi sigap dari BPJS untuk memudahkan perpindahan peserta

5.    Dianjurkan setiap rumah sakit menggunakan sistim informasi yang terstandar, seperti SIMRS, tambah e-clinical pathway, dan sistim informasi lain yang dapat menimbulkan efektifitas dan efisiensi kerja dan meminimalkan kesalahan

6.    Melaksanakan semua indikator mutu pelayanan, termasuk penerapan SOP (Standar Operasional Prosedur) yang didalamnya menegaskan lamanya waktu pelayanan suatu tindakan, dsb misal kapan lama waktu pelaksanaan operasi dari pendaftaran pertama sampai tindakan selanjutnya, maupun tindakan lainnya.

PENUTUP

Melalui upaya early warning dari pihak regulator (selain KPK dan BPJS) ini maka setidaknya kita turut berkontribusi meminimalisir lebih banyak pengeluaran masyarakat, semata untuk mengurangi biaya pengeluaran kesehatan terutama bagi masyarakat terbawah  dan mendekati terbawah.

Kresnawati, SKM, MPH

Magister Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan

UGM 2011

Sumber :

1.    https://tegalkab.bps.go.id/linkTabelStatis/view/id/45

2.    http://www.depkes.go.id/resources/rakerkesnas 2017

3.    media online Tempo.Co, 22 Februari 2017

4.    Permenkes RI No.28 Tahun 2014

5.    Permenkes RI No.4 Tahun 2017

Lampiran :

Tabel Pengeluaran Rata-rata Perkapita Sebulan Menurut Kelompok Makanan di ................. (Rupiah), 2015
Kelompok Makanan	Pengeluaran Rata-rata Perkapita Sebulan		%			Kelompok Bukan Bahan Makanan					Pengeluaran Rata-rata Perkapita Sebulan			%
Padi-padian	56 584,00		9,10		Perumahan, bahan bakar, penerangan, air						128 430,00			20,65
Umbi-umbian	2 178,00		0,35		Aneka barang dan jasa						77 612,00			12,48
Ikan	11 490,00		1,85		Pakaian, alas kaki, dan tutup kepala						17 317,00			2,78
Daging	11 838,00		1,90		Barang yang tahan lama						38 513,00			6,19
Telur dan susu	18 088,00		2,91		Pajak pemakaian dan premi asuransi						7 924,00			1,27
Sayur-sayuran	20 051,00		3,22		Keperluan pesta dan upacara						11 871,00			1,91
Kacang-kacangan	14 793,00		2,38
Buah-buahan	17 236,00		2,77		Total						281 667,00			45,29
Minyak dan lemak	9 393,00		1,51
Bahan minuman	12 690,00		2,04
Bumbu-bumbuan	11 042,00		1,78
Konsumsi lainnya	8 856,00		1,42
Makanan dan minuman jadi	103 996,00		16,72
Tembakau dan sirih	42 079,00		6,77
Total	340 314,00		54,71
Sumber :	Susenas 2015, Badan Pusat Statistik ....................
Grand Total pengeluaran		621.981		100,00%

Beberapa hal yang dapat diindikasikan fraud oleh KPK maupun BPJS watch :

1.    Up coding

Berusaha membuat kode diagnose, tindakan dan pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari yang seharusnya dikerjakan; sebagai contoh diabetes mellitus type 2 tanpa comorbidity ditulis dengan komplikasi neuropatik

2.    Phantom Billing

Bagian penagihan diinstitusi faskes membuat suatu tagihan ke BPJS dari suatu tagihan yang tidak ada

3.    Inflated Bills

Suatu tindakan membuat tagihan dari suatu pelayanan RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya

4.    Service unbundling or fragmentasition

Suatu tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara keseluruhan tetapi dibuat beberapa kali pelayanan, misalkan pasang pen 3 buah pada tindakan operasi patah tulang,dipasang 2 pen dulu selama masa rawat inap pertama dan pen yang lain dipasang pada periode operasi berikutnya.

5.    Standard of Care

Suatu tindakan yang berusaha untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan tarif Ina CBGs yang ada sehingga dikawatirkan menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang diberikan.

6.    canceled cervice

Melakukan penagihan atas pelayanan yang dibatalkan

7.    No Medical value

Melakukan pelayanan kesehatan yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien, contoh pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan.

8.    Unnecessary treatment

Melakukan suatu pengobatan atau memberikan suatu layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan/ diperlukan oleh pasien.

9.    Length of Stay

Melakukan perpanjanganmasa rawat di faskes, biasanya di ruangan ICU dengan ventilator kurang dari 36 jam, tapi masih rawat inap dibuat lebih lama dari 72 jam agar mendapat tarif yang lebih tinggi

 10.    Keystroke mistake

Kesalahan yang dilakukan dengan sengaja dalam input penagihan pasien dalam sistem tarif untuk mencapai penggantian tarif yang lebih tinggi

11.    Penuhnya tempat tidur rawat inap bagi pasien BPJS kesehatan dan sebaliknya bagi pasien umum

12.    Meminta pasien membeli obat di luar rumah sakit, karen terbatasnya obat-obatan e-katalog tetapi jika dengan harga HET (Harga Eceran Tertinggi) barang tersedia (permainan dari PBF atau Pedagang Besar Farmasi)

13.    mengulang klaim obat/ memberi melebihi kebutuhan pasien dan sejenisnya

14.    Indikator mutu yang meliputi akreditasi, peer reviwe, admisi dsb.