AF-KERANGKA ACUAN MONEV JKN

Tegal, 10 Agustus 2015

Dear pembaca yang budiman, berjumpa lagi dengan saya dengan materi masih seputar Pembiayaan, Jaminan dan Asuransi Kesehatan. Kali ini diskusi kita tentang Monitoring dan Evaluasi (Monev) JKN. Uraian ini bukan panduan, saya yakin pembaca lebih menguasai dan lebih bagus menulis daripada tulisan saya. Ini hanya sekedar share apa yang sudah saya catat dan simpulkan dari web Pembiayaan Kesehatan, pendapat para pakar pembiayaan, asuransi maupun pakar hukum.

Mari kita simak bersama, jangan tegang yaa....santai saja... 1....2....3... Yess....!!!

MONITORING EVALUASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

DINAS KESEHATAN K************* TAHUN 2015

Oleh :

TIM MONITORING EVALUASI JKN

DINAS KESEHATAN K**************************

Jalan ****************************************************************

A.  KERANGKA ACUAN

Jaminan Kesehatan Nasional dengan dasar hukum UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN maupun UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS, memicu banyak peluang untuk mendapatkan keuntungan dari berbagai pihak di dalamnya (fraud). Dalam “Black’s Law Dictionary” menyebutkan  fraud adalah segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal. Fraud bisa berawal dari Error (khilaf), Waste (tidak bermanfaat), dan Abuse (sarana pelayanan kesehatan tidak mengikuti standar pelayanan kedokteran yang mengakibatkan adanya biaya yang tidak diperlukan).

Penyebab fraud dijelaskan secara ringkas melalui ungkapan fraud by need, by greed and by opportunity (kecurangan karena kebutuhan, karena serakah dan karena ada peluang), pura-pura tidak tahu yang terus menerus (extended pretended ignorance). Masalah fraud dapat menambah pengeluaran kesehatan baik BPJS maupun pemerintah (saat ini data fraud resmi yang ditemukan BPJS di bawah 1%), meskipun demikian potensi fraud masih besar dalam pelayanan kesehatan.

Dalam perjalanannya fraud menghambat pencapaian clinic governance, pemborosan dana, dan mengancam penurunan mutu serta keselamatan pasien. Untuk itu perlu dilakukan sosialisasi mengenai fraud serta dilakukan pencegahan pada pelayanan kesehatan, diantaranya melalui pengawasan. Pengawasan pada kegiatan yang memiliki peluang fraud cukup tinggi pada masing-masing aspek fungsi manajemen yaitu perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan kegiatan, dan bahkan pengawasan pelaksanaan JKN itu sendiri.

Dasar pengendalian fraud diundangkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.36 tahun 2015. Pasal 7 (tujuh) menyebutkan bahwa "Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten/Kota, dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN".

Dinas Kesehatan sebagai regulator system pencegahan kecurangan JKN melakukan pencegahan fraud yaitu dengan 1) penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN; 2) pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu (dimensi keselamatan yaitu manajemen risiko) dan kendali biaya (dimensi efisiensi yaitu utilization review); dan 3) pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik. Tool JKN ini dibuat sebagai salah satu upaya pencegahan kecurangan JKN di FKTP.

B.  ASPEK HUKUM

Fraud belum Aspek Hukum yang tepat, namun demikian beberapa pendapat hukum menyebutkan hal-hal mengenai farud dari Aspek Hukum adalah sebagai berikut :

a.       Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUH Pidana)

b.      Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)

c.       Kitab Undang-Unang Hukum Hukum Acara Perdata (KUH Perdata)

Di Indonesia ada 3 jenis sanksi hokum antara lain : 1) Sanksi hukuman Pidana 2) Sanksi hukuman Perdata 3) Sanksi Administrasi/ administratif

1.   Sanksi Pidana menurut Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) antara lain :

a.    Hukuman Pokok (4): Hukuman mati, hukuman penjara, hukuman kurungan, hukuman denda

b.   Hukuman Tambahan (3) : Pencabutan beberapa hak yang tertentu, perampasan barang yang tertentu, Pengumuman keputusan Hakim

2.   Saksi Perdata :

a.    Keputusan untuk memenuhi prestasi (kewajiban)

b.   Hilangnya suatu keadaan hukum, yang diikuti dengan terciptanya suatu keadaan hukum baru.

3.   Sanksi Administratif : 

a.    Denda

b.   Pembekuan hingga pencabutan sertifikat dan/ atau ijin

c.    Penghentian sementara pelayanan administrasi hingga pengurangan jatah produksi

d.   Tindakan administratif

Aspek Hukum Fraud berdasarkan KUHP dan KUH Perdata

1.   Perspektif Hukum Pidana Terhadap Fraud di Dalam JKN

Pasal 1 ayat (1) KUHP, salah satu unsure esensial dari suatu perbuatan (delik) pidana adalah sifat melawan hukum (wederrechtelijkheid) dinyatakan dengan tegas atau tidak dalam suatu pasal UU pidana , karena setiap perbuatan baru dapat dihukum apabila perbuatan tersebut mempunyai sifatmelawan hukum (nullum delictum nulla poena siene lege poenali).

Hukum pidana mengatur suatu perbuatan disebut kejahatan (rechdellicten) karena bersifat kejahatan. Dengan delik aduan atau delik biasa, berdasar definisi mala in se, maka pelaku fraud dapat disebut melakukan perbuatan pidana. 

a.   Fraud Tindak Pidana Penipuan dalam Pelayanan Kesehatan

Diatur dalam pasal 378 s.d. 394 KUHP.

Pasal 378 KUHP, penipuan berarti perbuatan dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum.

Delik Penipuan meliputi :

1)   Subyektif delik : kesengajaan penipu untuk menipu orang lain “dengan maksud menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum”

2)   Obyektif delik :

a)   Barang siapa

b)   Unsur menggerakkan orang lain agar orang tersebut menyerahkan suatu benda/ memberi hutang/ menghapuskan piutang

c)   Menggerakkan orang lain dengan memakai nama palsu/ martabat atau sifat palsu/ tipu muslihat/ rangkaian kebohongan

Point c) menentukan suatau penipuan, diatur dalam Yurisprudensi Mahkamah Agung No.601 K/Pid/1990 tanggal 26 Juli 1990 “Unsur pokok delik aduan penipuan (Pasal 378 KUHP) adalah terletak pada cara / upaya yang telah digunakan untuk menggerakkan orang lain agar menyerahkan suatu barang”.

 Penipuan Ringan dan Berat (Pasal 379 jo Pasal 379a)

Pasal 379 KUHP : Perbuatan yang dirumuskan ; jika barang yang diserahkan itu bukan ternak dan harga dari barang, hutang atau piutang itu tidak lebih dari Rp. 25,- diancam sebagai penipuan ringan dengan pidana penjara paling lama 3 bulan atau pidana denda paling banyak Rp. 250,-.

Pasal 379a KUHP, Barang siapa menjadikan sebagai mata pencaharian/ kebiasaan untuk membeli barang-barang, dengan maksud supaya tanpa pembayaran seluruhnay memastikan penguasaan terhadap barang-barang itu untuk diri sendiri maupun orang lain diancam dengan pidana penjara paling lama 4 tahun.  

Pasal 381 KUHP menyebutkan : “Barang siapa dengan akal dan tipu muslihat menyesatkan orang menanggung asuransi tentang hal ihwal yang berhubungan dengan tanggungan itu, sehingga ia menanggung asuransi itu membuat perjanjian yang tentu tidak akan dibuatnya atau tidak dibuatnya dengan syarat serupa itu, jika sekiranya diketahuinya keadaan hal ihwal yang sebenar-benarnya, dihukum penjara selama-lamanya satu tahun empat bulan”.

Pasal 382 KUHP menyebutkan : “Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum atas kerugian penanggung asuransi atau pemegang surat bodemerij yang sah, menimbulkan kebakaran atau ledakan pada suatu barang yang dipertanggungkan terhadap bahaya kebakaran, atau mengharamkan, mendamparkan, menghancurkan, merusakkan dan membikin tak dapat dipakai kapal yang dipertanggungkan, ataupun yang atasnya telah diterima uang pertanggungan diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun.

Fraud dianggap tindak pidana penipuan dengan adanya sebuah tindakan misrepresentasi fakta penting yang dibuat secara sengaja, dengan maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita kesukaran keuangan, missal upcoding.

b.      Fraud Tindak Pidana Pemalsuan dalam Pelayanan Kesehatan

Pasal 263 KUHP, dalam hal fraud, tindak pidana pemalsuan adalah perbuatan ikutan yang didahului oleh perbuatan pidana penipuan, sebagai perbuatan pelengkap.

Dua unsur perbuatan pidana pemalsuan :

1)      Membuat surat palsu (keterangan tertulis)

2)      Memalsukan surat

Contoh :

1)      Dapat menerbitkan suatu hak (daftar tagihan RS (invoice) mengenai suatu jenis perawatan medis yang sebenarnya tidak pernah dilakukan)

2)      Dapat menerbitkan suatu perjanjian (misal perjanjian suransi)

3)      Dapat menerbitkan suatu pembebasan utang (missal : kuitansi)

4)      Surat yang boleh dipergunakan sebagai suatu keterangan bagi suatu perbuatan atau peristiwa (misal surat keterangan dokter)

Contoh perbuatan adalah tindakan upcoding dan cloning, undertreatment, memalsu dokumnen lain disebut pemalsuan karena dokumen pernyataan palsu. Di dalam Pasal 263 jo Pasal 264 jo Pasal 266 KUHP disebutkan bahwa : “Barang siapa membuat surat palsu atau memalsukan surat serta menyuruh orang lain mempergunakannya dan menimbulkan kerugian, maka diancam dengan pidana penjara paling lama 8 tahun”.

 

2.      Persepektif Hukum Perdata terhadap Fraud di Dalam JKN

JKN sebagai suatu bentuk perjanjian (program asuransi sosial) sebagaimana terdapat dalam UU No2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian antara dua pihak atau lebih. Pasal 246 Kitab UU Hukum Dagang (KUHD) mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian (Kepesertaan SJSN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan merupakan perjanjian yang diatur pula oleh ketentuan hukum yang terdapat di dalam Buku III BW (KUHP).

Hukum Perdata mengatur hubungan hukum orang yang satu dengan orang lainnya sebagai anggota masyarakat dan menitikberatkan kepentingan perorangan yang bersifat pribadi.

Suatu kasus perdata baru timbul bila pihak yang merasa dirugikan melakukan gugatan. Karena formil merupakan hal yang sangat dominan dalam kasus perdata, pada umumnya lahir dari masalah-masalah yang bersumber pada perikatan, pengertian perikatan lebih luas pada perjanjian, karena perikatan dapat timbul karena perjanjian atau karena UU.

Unsur penipuan (bedrog, fraud, misreprentation) sebagaimana dimaksud dengan Pasal 1328 KUH Perdata harus mengandung unsure substansial (didukung oleh fakta-fakta dan bukti tertulis).

Suatu penipuan kontrak dibagi menjadi :

a.       Penipuan disengaja (intentional misreprenstation)

b.      Penipuan karena kelalaian (negligent misrepresentation)

c.       Penipuan tanpa kesalahan (innocent misrepresentation) disebut kesilapan/ dwaling, mistake

d.      Penipuan dengan jalan merahasiakan (concealment)

e.       Penipuan dengan jalan terbuka informasi (nondisclosure)

Semua jenis penipuan tersebut dapat membatalkan suatu kontrak dengan alas an tidak sempurnanya unsure kesepakatan kehendak berdasarkan Pasal 1320 KUH Perdata.

Suatu penipuan dalam kontrak dapat membatalkan kontrak dengan syarat :

a.       Penipuan harus mengenai fakta

b.      Penipuan harus terhadap fakta substansial

c.       Pihak yang dirugikan berpegang pada fakta yang ditipu tersebut

d.      Penipuan termasuk nondisclosure

e.       Penipuan termasuk juga kebenaran sebagian (half truth)

f.       Penipuan termasuk dalam bentuk tindakan (positive action)

 Perikatan yang Lahir dari Perjanjian

Perikatan menurut Pasal 1313 KUH Perdata adalah suatu perbuatan dimana 1 orang atau lebih mengikatkan dirinya terhadap satu orang lain atau lebih. Pasal 1320 KUH Perdata menyatakan bahwa untuk sahnya suatu perjanjian diperlukan 4 syarat : Sepakat mereka yang mengikatkan diri, 2) Keseiapan untuk membuat suatu perikatan 3) Suatu hal tertentu 4) suatu kausa yang halal

Jika 4 hal tersebut terpenuhi Pasal 1338 KUH Perdata menetapkan :

a.       Perjanjian berlaku sebagai UU bagi para pembuatanya

b.      Perjanjian itu tidak dapat ditarik kembali selain dengan sepakat kedua belah pihak atau karena alas an-alasan yang UU dinyatakan cukup untuk itu

c.       Perjanjian-perjanjian harus dilaksanakan dengan iktikad baik

Perikatan yang Lahir karena UU :

ü Perikatan karena UU

ü Perikatan bukan karena perjanjian, dapat terjadi antar lain karena perbuatan melanggar hukum, sebagaiaman Pasal 1365 KUH Perdata “Tiap perbuatan yang melanggar hukum yang merugikan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut”.

ü Gugatan harus dinyatakan dalam nilai moneter (rupiah)

ü Unsur-unsur Pasal 1365 KUH Perdata adalah :

v Harus ada perbutaan melanggar hukum

v Harus ada kerugian yang diderita (Pasal 1366 jo Pasal 1367 KUH Perdata)

v Harus ada unsure kesalahan

 Sependek yang penulis mengerti,

By : Afiati